왕초보 QPS가 꼭 알아야 하는 [필수 주요 용어 정리]

안녕하세요. QPS처음으로 발령 받았을때 우리가 병동 근무에서는 잘 사용하지 않던 용어들을 접하게 됩니다. 그런데 QPS는 한 병원에 여러 사람이 있는 것도 아니고 1명에서 많으면 2명 정도 근무하는 전담 부서이다 보니 주로 사용하는 용어들도 우리 스스로 찾아서 해야하는 경우가 많더라고요. 저도 처음에는 이런 용어들부터 많이 생소했었어요. 그래서 오늘은 진짜 찐왕초보 QPS가 꼭 알아야 할 필수 용어들에 대해서 정리해 보려고 합니다. 

왕초보 QPS 필수 용어 정리

1.  QPS가 꼭 알아야 할 필수 주요 용어 (1)

1) 사고(Accident) : 환자에게 injury나 사망에 이르게 할 수 있는 예상치 못한 사고를 말합니다.

2) 실패(Failure) : 병원의 의료진과 직원이 진료 과정에서 안전하지 않은 행위를 발생시키는 것입니다.

3) 오류(Error) : 계획대로 되지 않고 실패한 상황을 말합니다.

4) 손상, 피해(Harm) : 신체적 손상, 상해, 사망을 말합니다.

5) 위험요소(Hazard) : 위험한 상황을 일으킬만한 요소를 말합니다.

6) 위험(Risk) : 위험의 발생 가능성과 심각성을 포함한 상황 및 요소를 말합니다.

7) 위험관리(Risk Managment) : 위험한 상황이 발생하였거나 발생 할 수 있는 전 과정을 평가하고 우선순위를 수립하여        Risk가 발생하지 않도록 예방하고 관리하는 것을 말합니다.

 

2.  QPS가 꼭 알아야 할 필수 주요 용어 (2)

8) 근접 오류( Near Miss/ Good Catch) : 위해를 야기할 가능성이 있었지만, 예방 가능했던 환자안전사고로 결국 ‘위해 없음’으로 결론이 난 경우입니다. 다시 말하면 환자에게 위해를 끼칠 수 있었으나 사고 발생 전 발견되어 환자에게 위해가 가지 않는 사고이다. 예를 들면 환자가 침상에서 떨어질 뻔했으나 다행히 떨어지지 않은 상황, 금식 환자에게 배식되었으나 먹기 전에 발견되어 금식 유지된 상황, 동명이인으로 약이 바뀌어 잘못 투약될 뻔했으나 미리 발견되어 투약사고가 일어나지 않은 상황 등을 근접 오류라고 말합니다.

9) FMEA : Failue Mood & Effects Analysis의 약어로 [고장 유형 및 영향요인 분석]을 의미합니다. 이는 근본오류사고를 분류하여 진행하는 것으로 사고가 일어날 뻔한 상황들을 미리 분석하고 개선함으로 큰 사고를 사전에 방지할 수 있게 합니다. 예) 병원 계단이 일부 파손되어 있어 미끄러질 뻔한 사고가 여러 건 보고되. 미끄러짐의 원인을 파악하고 계단 수리 계획을 세우고 실행하여 파손된 계단을 수리하여 계단 낙상으로 큰 사고가 일어날 가능성을 방지함.

10) 위해사고 (Adverse Event) : 의료상의 오류나 사고로 인해 예상치 못한 결과가 나타납니다. 예를 들면 환자가 취침시 침대 Side rail을 내리고 있다가 침대 밑으로 떨어져 X-ray 촬영한 결과 이상 없었고, 골반, 무릎 쪽에 타박상만 발생한 경우를 말한다.

11) 적신호 사고(Sentinel Event) : 적신호 사건이라고도 하며, 위해 사고 중 사망에 이르거나 영구적인 심각한 기능적인 문제가 발생한 사고를 말합니다. 이는 The joint Commission에서 1988년에 예상치 못하게 사망하거나 신체적, 정신적 상해가 예상치 못하게 일어난 경우 적신호 사건 경보를 하면서 시작되었습니다. 이는 의료기관의 즉각적인 조사와 대응이 필요하기 때문에 [적신호 사건]이라고 불립니다. 예를 들면 환자가 침대 밑으로 떨어지면서 바닥에 머리를 부딪쳐 MRI 촬영을 한 결과 지주막하 출혈로 영구적 손상이 발생한 경우를 말한다.

12) 근본원인분석(Root Cast Analysis) : 적신호 사건이나 그러한 가능성이 있는 사례를 분석하여 오류가 어떻게 발생하고, 어떻게 예방할 수 있는지 확인하는 방법을 말합니다. 이것은 문제가 있는 결과에 대해 개인에게 책임을 묻는 것이 아니라 시스템 개선에 초점을 둡니다. 또한 내재적이거나 시스템적인 원인과 개선행위를 찾는데 도움을 줍니다. 근본원인분석은 사건이 일어나 후에 진행되는 분석입니다.

 

그리고 마지막으로 제가 도움을 받았던 책 한권을 소개합니다. [널스원큐] 환자안전과 질 향상편 이라는 책인데요 위의 용어 정리도 이 책을 보고 참고한 것입니다. QPS에 대한 책이 아직 많지는 않은데요 저는 이 책이 쉽게 설명이 잘 되어 있어서 많은 도움을 받았던 책이라서 추천해 드리고 싶습니다. QPS에 대해 알고 싶으신 분은 이 책 꼭 한번 읽어보시고 보세요.